Formulaire inscription

INSCRIPTIONS CNR

Saison 2025
IDENTITE
Joindre une photo d'identité en pièce jointe pour les "Nouveaux"
Adhérent*

PrénomNOM DE FAMILLE
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Email*
exemple@exemple.com
Téléphone*
Veuillez saisir Email et téléphone valides pour pouvoir recevoir les infos essentiels de la vie du Club
Catégorie Socio-Professionnelle*
Date de naissance*

Jour MoisAnnée
Avoir 12 ans révolus pour s'inscrire au Club. Pour les mineurs, renseignez impérativement le formulaire d''autorisation parentale.
Lieu de naissance
N° du département de naissance
MEDICAL
Le CACI (Certificat médical d'Aptitude et de Contre-Indications) est obligatoire pour toutes activités (piscine et mer) et valable 1 an.

A renouveler d'août à octobre pour une gestion plus facile.
Date d'échéance de mon CACI ou de mon rendez-vous médecin*

Jour MoisAnnée
Date
Personne à contacter en cas d'urgence*

PrénomNom de famille
Téléphone en cas d'urgence*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
PLONGEE
Nous ne prenons plus de nouveaux adhérents en formation débutants car le quota a été atteint.
Niveau plongeur*

Niveau 1Niveau 2Niveau 3Niveau 4Niveau 5
Niveau encadrement

Je ne suis pas encadrantE1E2E3E4
Inspecteur Visuel (TIV)

NonOui
Autres qualifications

PSC1PSE1RIFA PPermis côtierPermis hauturierPermis BEAutre
FORMULE
Choix de cotisations

1 jeune (12 à 15 ans) = 182€1 adulte (à partir de 16 ans) = 236€1 pass Jeune (ligne à saisir ci dessous) = -50€2 adultes sous même foyer = 432€1 jeune + 1 adulte = 378€Réduction 3 adhérents même foyer = -20€Possesseur Licence Jeune = -30€00Possesseur Licence Adulte seule = -48€00
Code Passeport jeunes
Veuillez saisir le code qui vous a été fourni lors de la validation du passeport jeunes
Sous-total
ASSURANCE LOISIR

INDIVIDUELLE ACCIDENT POUR LES PRATIQUANTS, MONITEURS, JUGES, ARBITRES ET ENTRAÎNEURS EXERÇANT À TITRE BÉNÉVOLE
ASSURANCE LOISIR TOP

GARANTIES DE BASE CI-CONTRE (LOISIR) + ASSURANCE VOYAGE PLONGÉE DANS LE MONDE ENTIER (ANNULATION, INTERRUPTION, ASSURANCE BAGAGES VOYAGE PLONGÉE)
Détails et tarifs des garanties
Je souscris une Assurance Individuelle Accident

Loisir 1 = 23€50Loisir 1 Top = 45€00Loisir 2 = 28€00Loisir 2 Top = 56€00Loisir 3 = 48€00Loisir 3 Top = 93€00Pas d'individuelle accident
Total cumulé à payer
Je règle*

par virementen chèqueen espèces
Règlement par virement:

IBAN= FR76 1027 8360 7300 0100 2520 256

BIC = CMCIFR2A

N'oulbiez pas de préciser vos références.
Je règle en*

1 versement unique3 versements
Détails des calculs ou précisions à apporter pour le règlement
VALIDATION
J'autorise seulement la diffusion de mon image dans les albums photos du club. Pour toute utilisation ou publication, nous vous demanderons une nouvelle fois votre accord.

OuiNon
Signature*

Effacer
Je déclare, sur l'honneur, avoir pris connaissance de la Charte et du Règlement intérieur du CNR. Je m'engage à les respecter. J'ai aussi pris connaissances des différentes assurances complémentaires FFESSM/AXA décrites ci dessus ou disponibles sur le site de la FFESSM (www.ffessm.fr).
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